La discopathie dégénérative
Une hernie discale est la fuite du noyau pulpeux dans ou à travers des déchirures de l'anneau fibreux. Il s'agit soit d'un événement traumatique, soit d'une dégénérescence structurelle et liée à l'âge.
Le disque intervertébral est alimenté par le sang artériel jusqu'à l'âge de 18 ans environ. À la fin de la vingtaine et au début de la trentaine, l'apport vasculaire de l'ensemble du nucleus pulposus et de la majeure partie de la partie périphérique de l'annulus fibrosus est oblitéré. Après cet âge, elle est alimentée par diffusion depuis la périphérie. La teneur en eau du nucleus pulposus diminue et l'élasticité naturelle du disque est altérée. Ainsi, il transmet les forces de manière non linéaire et asymétrique. L'annulus se fragilise avec le temps et le noyau perd de l'eau et se désintègre en fragments, ce qui facilite la hernie. Par conséquent, la hernie discale est plus fréquente à l'âge moyen (40-50 ans). Elle est très rare avant l'âge de 20 ans.
Les facteurs de risque sont l'obésité, le tabagisme et les mauvaises conditions physiques.
Quatre-vingt pour cent des adultes se plaignent de lombalgies à un moment ou à un autre de leur vie. 50 % des crises aiguës disparaissent en une semaine, 85 % en un mois et 90 % en deux mois.
La zone de transition entre les zones mobiles et immobiles est exposée à davantage de contraintes lors des mouvements. Cela conduit à des changements dégénératifs plus fréquents dans les disques intervertébraux cervicaux et lombaires inférieurs chez l'homme.
Il existe 3 phases de dégénérescence discale
1. première phase (phase dysfonctionnelle) : Une lésion aiguë du disque se produit.
2) Deuxième phase (phase instable) : L'espace discal se rétrécit et les ligaments se relâchent. Il en résulte une arthrose des facettes, une hypertrophie de la capsule des facettes et du ligamentum flavum.
3. troisième phase (phase de stabilisation) : Le mouvement est réduit.
Le noyau pulposus peut faire une hernie hors de sa configuration normale dans n'importe quelle direction. La plupart des hernies discales sont postéro-latérales, car le nucleus pulposus est situé en partie postérieurement, l'annulus fibrosus a moins de lamelles postérieurement, et le ligament longitudinal postérieur renforce l'annulus fibrosus sur la ligne médiane postérieure. Moins fréquentes sont les hernies centrales, foraminales et, plus rarement, extraforaminales (7-12%). Si la plaque cartilagineuse fait une hernie supérieure ou inférieure dans le corps vertébral adjacent, on parle de nodule de Schmorl. En général, elle est découverte de manière fortuite lors d'examens radiologiques ou d'autopsies et n'a aucune signification clinique.
La plupart des patients atteints de discopathie dégénérative lombaire ont pour premier symptôme une lombalgie. Le bombement de l'anneau provoque ce syndrome douloureux en comprimant les nerfs sensitifs sino-vertébraux situés en arrière. La compression de la racine nerveuse provoque de manière caractéristique une douleur radiculaire sévère et des modifications motrices et/ou sensorielles. L'inflammation de la racine nerveuse augmente les symptômes.
La protrusion discale postérolatérale ou l'extrusion discale comprime souvent la racine nerveuse sortant du sac dural à la même distance. Par exemple : une hernie discale L4-5 gauche comprime la racine nerveuse L5 gauche, une hernie discale L5-S1 gauche comprime la racine nerveuse S1 gauche. Dans de rares cas, elle peut comprimer une racine nerveuse supérieure ou inférieure.
Classification des hernies discales (Macnab)
Disque bombé (disque qui fait saillie) : Image légèrement convexe s'étendant au-delà des bords du disque vertébral adjacent. L'annulus fibrosus et les fibres de Sharpey périphériques sont intacts.
Prolapsus discal : Hernie discale postérieure à travers un défaut partiel de l'anneau fibreux. Seules les fibres annulaires les plus périphériques ou postérieures (fibres de Sharpey) sont intactes. Le disque hernié ou prolabé est associé à la partie non herniée.
Disque extrudé (rompu) : Hernie postérieure du disque à travers un défaut de l'anneau fibreux.
Disque séquestré (fragment libre) : Extrusion du nucleus pulposus à travers le défaut de l'anneau fibreux, sans relation entre le fragment extrudé et le disque non hernié. Le fragment peut être antérieur ou postérieur au ligament post-long, supérieur ou inférieur à l'espace discal, ou rarement intradural. La distinction entre les disques bombés, prolabés, extrudés et séquestrés est généralement faite sur la base de résultats pathologiques ou chirurgicaux. Sur le plan clinique, cette distinction est généralement peu importante, mais le pronostic peut être déterminé.
Au fur et à mesure que la dégénérescence progresse, le nucleus pulposus se transforme en fibrose, l'espace discal se rétrécit, les mouvements de la colonne vertébrale sont réduits et la répartition des forces sur l'anneau est complètement perdue. Par conséquent, la hernie discale est très rare chez les personnes âgées (après 60 ans). Chez les patients atteints de discopathie dégénérée, les mouvements de force excessifs provoquent une calcification des fibres de Sharpey. C'est ce qu'on appelle la spondylose ou le "supra tractionnel" de Macnab. Cela se produit souvent sur le côté concave de la colonne vertébrale. La spondylose est plus fréquente avec l'âge. De même, la surcharge des articulations facettaires entraîne une dégénérescence de ces articulations. Le rétrécissement de l'espace discal et l'hypertrophie des facettes qui en résultent entraînent une sténose rachidienne (syndrome du creux latéral) et/ou une instabilité mécanique. Cela peut entraîner une irritation de la racine nerveuse voisine.
La perte asymétrique de la hauteur du disque lombaire peut évoluer vers un effondrement asymétrique du corps vertébral. Si cette flexion latérale (déformation scoliotique) se produit et progresse, elle est associée à une rotation de la colonne vertébrale.
Symptômes
1. douleurs dans le bas du dos et les jambes :
Rester dans n'importe quelle position (assise, debout ou couchée) pendant trop longtemps augmente généralement la douleur, ce qui nécessite des changements de position fréquents. La douleur est aggravée par la toux, les éternuements ou les efforts pour déféquer. La flexion du genou et de la hanche (par exemple, en s'allongeant avec un oreiller sous le genou) réduit la douleur. La douleur peut survenir spontanément. Lorsque le seuil de la douleur est abaissé, un stimulus normalement indolore peut provoquer une douleur (allodynie). La réponse au stimulus peut être à la fois continue et exagérée en termes d'amplitude (hyperalgésie). La sensation de douleur peut être répercutée sur les zones intactes.
2. modifications motrices, sensorielles et/ou réflexes dans la zone innervée par la racine nerveuse concernée du membre inférieur :
3. claudication neurogène : Douleur, picotements et engourdissement dans la hanche, la cuisse ou la jambe, unilatéraux ou bilatéraux, à la marche, parfois avec perte de force, soulagement des symptômes en position assise, accroupie ou couchée. Elle est fréquemment observée chez les patients atteints de sténose lombaire et débute souvent après la 5e décennie de vie.
On pense que la claudication neurogène est causée par une ischémie des racines nerveuses lombosacrées résultant d'un apport sanguin insuffisant dû à la pression des structures entourant la racine nerveuse avec une demande métabolique accrue due à l'exercice. La distinction avec la claudication vasculaire due à l'ischémie des muscles est importante. Dans la claudication vasculaire, les pulsations périphériques sont absentes, la douleur peut augmenter lorsque le patient est allongé et diminuer lors de courtes promenades. Le tabagisme et le diabète sucré sont fréquents. Il peut également être différencié par le test du vélo. En cas de sténose lombaire, les symptômes de claudication ne se manifestent pas car la lordose lombaire diminue et le diamètre sagittal du canal et la distance foraminale s'agrandissent lorsque le patient est sur le vélo en position de flexion.
4. les symptômes du bas appareil urinaire : La diminution de la sensation vésicale est le signe le plus précoce ; par la suite, il n'est pas rare d'observer des symptômes " irritatifs ", notamment une urgence urinaire, un résidu accru après la miction ; moins fréquemment, une énurésie et une incontinence goutte à goutte sont décrites dans la radiculopathie.
a) Symptômes de rétention : incapacité à vider complètement la vessie (symptôme de déficit moteur), tension dans la vessie (symptôme de déficit sensoriel).
b) Symptômes irritatifs ; mictions fréquentes pendant le jour et/ou la nuit, impériosité, incontinence par impériosité (due à l'hyperactivité sympathique).
c) Symptômes obstructifs : faible débit, hésitation, écoulement après la miction.
5. le syndrome de la queue de cheval : Résultats possibles :
A. Dysfonctionnement du sphincter :
a. Rétention urinaire : Si le volume d'urine résiduelle est supérieur à 150 ml, on considère qu'il s'agit d'une vessie neurogène. Le cystométrogramme montre une vessie hypotonique avec une sensation diminuée et une capacité augmentée.
b. Incontinence urinaire et/ou fécale
c. Tonus du sphincter anal : diminue dans 60 à 80 % des cas.
B : "anesthésie en forme de selle" : la perte sensorielle la plus fréquente concerne les fesses, la partie supérieure postérieure de la cuisse et la zone génitale ;
C. Faiblesse motrice importante : impliquant généralement plus d'une racine nerveuse (surtout les racines nerveuses situées sous le niveau de la lésion), souvent bilatérale.
D. Douleur dans le bas du dos et/ou la jambe : (généralement bilatérale, mais peut être unilatérale ou absente, le pronostic peut être plus mauvais en cas d'absence ou de bilatéralité).
E. Il peut y avoir une perte bilatérale du réflexe achilléen ou rotulien.
F. Dysfonctionnement sexuel (généralement non détectable avant un moment ultérieur).
Dans de rares cas, une hernie discale lombaire peut être précédée de symptômes vésicaux uniquement.
Diagnostic
Radiographies directes : Il n'est pas possible de diagnostiquer une hernie discale sur des radiographies lombosacrées. Cependant, certains résultats en faveur du diagnostic de hernie discale peuvent être observés sur ces radiographies. L'une des principales raisons d'effectuer des radiographies directes est de poser un diagnostic différentiel par rapport à des maladies telles qu'un traumatisme (fracture), une instabilité segmentaire (spondylolisthésis), une tumeur.
IRM : Il s'agit de la méthode standard, non invasive et la plus précieuse pour le diagnostic des maladies discales. Récemment, l'IRM a remplacé le scanner et la myélographie dans le diagnostic de la hernie discale et dans de nombreux cas de sténose spinale. Le niveau, le type et le degré de hernie discale, la compression radiculaire et l'état du foramen intervertébral peuvent être très bien visualisés. Il est également très utile pour le diagnostic différentiel.
CT : Dans les hernies discales lombaires, la sensibilité (sensitivity) est de 80-95% et la spécificité (specificity) de 68-88%. Cependant, même certaines hernies discales de grande taille peuvent être manquées par le scanner simple.
Myélographie : Le produit de contraste hydrosoluble est administré par voie intrathécale avec le LP. La sensibilité et la spécificité sont similaires à celles du CT pour la hernie discale lombaire. Il s'agit d'une méthode rarement utilisée.
Myélographie-TDM : la sensibilité et la spécificité sont nettement supérieures à celles de la TDM ordinaire et de la myélographie.
EMG : Il s'agit d'une méthode de diagnostic qui peut généralement montrer que le niveau de la hernie discale est positif à la fin de la troisième semaine. Il aide également au diagnostic différentiel.
TRAITEMENT
Malgré de nombreuses tentatives, il n'a pas été possible de déterminer quels patients se rétabliront spontanément et lesquels seront davantage aidés par la chirurgie. Par conséquent, si un diagnostic spécifique, tel qu'une hernie discale, a été posé et qu'il n'y a pas de constatations neurologiques graves, un premier essai de traitement "conservateur" peut être organisé. En l'absence d'un diagnostic spécifique, la prise en charge consiste en un traitement conservateur et un suivi du patient afin d'exclure le développement éventuel de symptômes évocateurs d'un diagnostic plus grave non reconnu initialement.
A - Gestion conservatrice : Ce terme est utilisé pour la prise en charge non chirurgicale. Un alitement orthopédique doit être pratiqué pour protéger le disque en évitant toute activité physique excessive et pour lui permettre de cicatriser avec la fibrose. La période de repos doit être comprise entre 10 et 21 jours, permettant une activité non intense pour la toilette, le bain et l'alimentation.
Des médicaments analgésiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et myorelaxants doivent être administrés pour réduire la douleur. La traction des vertèbres lombaires et les corsets lombosacrés peuvent être utiles en cas de douleur aiguë. Des injections épidurales et paravertébrales de stéroïdes peuvent être tentées. Un programme de physiothérapie et de réadaptation peut être entamé avec une diminution partielle des plaintes. Différentes méthodes telles que les programmes d'exercices, la traction, la diathermie, les applications chaudes ou froides, l'ultrasonographie, les applications électriques transcutanées sont utilisées. Après un traitement conservateur, 20 % des patients peuvent se rétablir complètement.
B-Traitement chirurgical : Si le traitement conservateur échoue lors de la détection de troubles tels qu'une hernie discale lombaire ou une sténose vertébrale lombaire, un traitement chirurgical dirigé vers la pathologie sous-jacente est indiqué. En l'absence d'indication urgente de chirurgie, un certain temps (jusqu'à 3 mois) peut être accordé pour la résolution des symptômes. Cependant, la qualité des résultats d'un traitement chirurgical effectué 12 mois après l'apparition des douleurs de la jambe diminuera certainement.
Indications pour un traitement chirurgical
Syndrome de la queue de cheval (indication "chirurgie d'urgence") : Perte de force marquée, progressive ou aiguë (indication "chirurgie d'urgence") : traitement médical inadéquat (persistance marquée des symptômes 4 à 6 semaines après 2 semaines d'alitement et traitement médical approprié ou persistance des symptômes après 3 mois. Persistance ou augmentation de la douleur sciatique sévère malgré 2 à 3 semaines de repos au lit. Patients présentant une posture antalgique dont la douleur sciatique très sévère persiste de manière intolérable malgré une semaine de repos au lit et un traitement antalgique narcotique adéquat. Épisodes récurrents fréquents de hernie discale : Épisodes récurrents et invalidants de douleur sciatique.
Options chirurgicales : Lorsqu'il est décidé de procéder à un traitement chirurgical, les options sont les suivantes :
1. interventions chirurgicales standard
A. Hémilaminotomie et discectomie lombaires partielles ouvertes standard (couramment pratiquées)
B. La "microdiscectomie" est similaire à la procédure standard, mais utilise une incision plus petite ; esthétique supérieure, séjour hospitalier plus court, moins de pertes de sang ; (pratiquée dans de nombreuses cliniques).
2. les procédures intradiscales (le domaine d'utilisation est très limité)
A. Discectomie lombaire percutanée automatisée
B. Discectomie endoscopique percutanée
C. Décompression du disque au laser
D. Chemonucléolyse :